Formulier gasvulstations (1/3)

In de database met gasvulstations zijn inmiddels al een aantal bedrijven opgenomen. Met jouw medewerking kan dit aantal verder groeien, want via het formulier op deze pagina kun je een gasvulstation aanmelden. Dit formulier kan ook worden gebruikt om wijzigingen in bestaande vermeldingen door te geven.

Toevoegen en wijzigen van de standaard gegevens is gratis! Alleen wanneer een beschrijving en/of een foto wordt toegevoegd, dan is een éénmalige bijdrage van EUR 32,50 verschuldigd (*).

Met het onderstaande formulier kun je een gasvulstation toevoegen of de bestaande gegevens wijzigen.
De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

1. Gegevens gasvulstation invullen
Naam gasvulstation *:
Straat + huisnummer*:
Postcode + Plaats*:
Provincie*:	Kies hier... Drenthe Flevoland Friesland Gelderland Groningen Limburg Noord-Brabant Noord-Holland Overijsssel Utrecht Zeeland Zuid-Holland
Telefoon*:
E-mailadres (1):
Homepage:
E-mailadres aanmelder(2):
(1) en (2) - zie de toelichting onderaan
2. Soort vermelding
Nieuw of wijziging (3)*:	kies hier... nieuw wijziging
3. Beschrijving en/of foto toevoegen
Korte beschrijving (4)*:
Foto toevoegen (5)*:
4. Formulier bekijken
Wanneer je klaar bent met het invullen van de benodigde velden klik je op de onderstaande button 'Doorgaan'. Je krijgt dan een preview van het formulier zoals dat verzonden zal worden.

Toelichting:
(1) Bij aanmelding door een gasvulstation zelf moet het veld "E-mailadres"worden ingevuld. Naar dit adres wordt namelijk een afschrift van de aanmelding gestuurd.
(2) Indien de aanmelding door een ander dan het gasvulstation zelf wordt gedaan, dient de aanmelder zijn emailadres in te vullen bij het veld "E-mailadres aanmelder". Naar dit adres wordt namelijk een afschrift van de aanmelding gestuurd.
(3) Kies hier of sprake is van een nieuwe aanmelding of dat een bestaande vermelding moet worden gewijzigd.
(4) Je kunt hier een korte beschrijving van het gasvulstation geven met een maximale lengte van 255 leestekens. Bijvoorbeeld: welke gasflessen en gassoorten worden gevuld, openingstijden etc.
(5) De maximale bestandsgrootte is 1024 Kb (1 Mb)